پیشنهاد بیمه نامه

لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید.
نماینده ما سایر شرایط اخذ بیمه نامه را به شما اطلاع خواهد داد:

انتخاب شهر:

نام کامل شما:

نام کامل پدر/شوهر:

شماره شناسایی:

تاریخ تولد:

آدرس مسکونی:

شماره تماس:

فاکس:

ایمیل:

شغل شما:

درآمد ماهانه:

طرح را انتخاب کنید:

شرایط را انتخاب کنید:

آیا نقص جسمانی دارید؟ اگر بله، لطفا ماهیت آن را بیان کنید:

آیا اکنون یا تا به حال بیماری قلبی، دیابت، فشار خون بالا، سل، یرقان یا کبد، معده، بیماری کلیوی، سرطان، آسم، صرع، اختلالات عصبی یا روانی داشته اید؟ اگر چنین است با تاریخ ها مشخص کنید:

آیا شما در سلامت کامل هستید؟ اگر نه، ماهیت بیماری را شرح دهید: